□ 本报记者 刘子璇

医保基金是百姓看病就医的“救命钱”，事关千家万户民生福祉。随着医保覆盖范围持续扩大、定点医药机构数量不断增多、基金使用场景日益复杂，传统人工抽查、事后追责的监管模式，已难以应对隐蔽化、多样化的医保违规风险。面对海量医保结算数据和繁杂的医疗服务行为，如何管住、管好、护牢医保基金，成为吕梁医保治理的关键课题。

近年来，我市依托大数据、人工智能、云计算等前沿技术，打破传统监管壁垒，创新构建事前提醒、事中预警、事后溯源的全周期智能监管体系，为医保基金安全筑牢坚实屏障，蹚出了一条可复制、可推广的数智化医保监管新路径。

“两大平台”筑牢数智监管硬核支撑

“市县两级医保系统正式工作人员只有300多人，这些人既要管好336万参保老百姓的医保业务，还要监管好全市近5000家医院、药店。”吕梁市医保局局长李平说，我市医保服务供给与监管能力，难以适配现代化医保服务与精细化监管的发展需求。

面对海量医保结算，如何确保“救命钱”的安全与高效运行，是我市面临的一道必答题。

为此，我市启动智慧医保全覆盖工程，从大数据资源的采集、整合入手，引进科大讯飞等高科技公司，搭建三医联动协同发展平台，建成全国第一家三医联动全量医疗大数据中心、人工智能全病案医保审核系统、医保人工智能门诊处方审核系统，实现与全市定点医药机构互联互通。

“运用人工智能技术，综合分析诊断、检查、治疗、住院等数据，实现对各类医疗行为的事前事中事后全流程智能审核，监管效能较人工抽查提升7倍以上。”科大讯飞吕梁公司相关负责人介绍，该系统对患者诊疗数据进行读取和分析，自动识别各类疑似违规信息，帮助医保部门开展包括普通门诊、慢特病门诊、药店购药和住院等各类场景的医保监管。2022年1月上线至2026年5月，共审核处方3843.25万份，提示异常处方645.41万份，在院预审病历53.76万例，其中预警病历31.38万例，事中审核病历108.01万份。医保监管实现了从“人工肉眼筛查”转向“智能机器值守”的巨大转变。

在搭建三医联动协同发展平台的基础上，我市进一步细化药械监管场景，搭建循证医保鉴证核查平台。依托药品耗材“一物一码”特性，督促全市定点药店、诊所规范上传产品追溯码信息，全方位、全链条监管药品耗材采购、入库、销售全流程数据，覆盖定点医药机构4348家，有效遏制医保药械管理中“虚售”“串换”等违规行为的发生。2021年4月上线至2025年4月，核查医保药品9398万条，拒付1046万元；核查高值医用耗材11.26万条，从源头规范了药械医保使用秩序，切实筑牢医保基金安全防线。

为补齐住院场景医保监管短板、封堵虚假住院监管漏洞，我市持续完善智慧医保监管体系，针对“假冒病人”“挂床住院”等医保违规顽疾，创新引入人脸识别智能技术，通过入院实名登记、常态化随机抽查、在院动态核验等多元手段，对住院患者身份真实性、住院行为规范性开展全天候实时监测，精准堵塞住院医保监管漏洞，有效遏制了虚假住院、违规套取医保基金等行为，切实守护群众医保“救命钱”。

“三个转变”构建闭环监管全新格局

“参保人5月18日至5月21日在医院住院治疗的同时，在5月19日至5月20日存在在另一医院的住院治疗记录，疑似虚假住院。”去年，一条可疑数据经智能监管子系统筛出，市医保局工作人员立即察觉到这一异常，认真查看详情，并下达进一步核实的指令。“经核实，此种情况属于骗保行为，现已移交至行政执法部门作进一步处理。”市医保局工作人员介绍。

打开吕梁市医保智能监管子系统，全市医保使用审核情况映入眼帘，医院医保使用额度、医保结算明细、处方用药内容等数据实时动态更新。工作人员随意点击“疑点库”一则数据，相关疑似违规行为一目了然。

“有了这个系统，相当于一名‘懂政策的老师’站在身旁辅助指导，将违规风险提醒前置。”离石区人民医院院长马玉蓉表示。

依托医保智能监管子系统的数字化优势，我市全方位升级监管模式，加快推动数据采集由人工操作向智能识别转变、审核由飞检抽查向全面筛查转变、取证由调查收集向全程固定转变，让医保基金监管更精准、高效、全面。

同时，我市推动数据采集由人工操作向智能识别转变。通过证件类型、证件号码、姓名三项实名信息结合人脸生物特征，对参保人开展实名实人校验，保障参保人信息及医保基金使用安全。同时，建立基金监管工作联席会议制度，汇聚多部门力量，深化医药数据运用，定期研判基金运行情况、开展跟踪调度，严厉打击欺诈骗保行为。通过智能化监管，治理成效显著，全市20类违规问题涉及金额同比下降30%以上，其中支付目录外诊疗项目、中药饮片使用、串换项目等12类问题基本清零，重复收费、超医保限定用药、无报告单收费等6类问题涉及金额下降50%以上。

我市实行线上实时智能审核分析，实现机器全覆盖实时筛查，单份病历审核耗时不足0.1秒，彻底改变了以往专家飞检抽查比例不足1%的被动监管局面。同时，医保部门结合线上筛查结果，线下指导各医药机构健全医保管理、财务、价格、统计、医疗质量安全等内控制度，规范医药机构运营，进一步推动审核由飞检抽查向全面筛查转变。

在此基础上，推动取证由调查收集向全程固定转变。全市全面推行“双随机、一公开”监管模式，依托数字化监管系统，实现日常巡查、专项检查、飞行检查等各类监管检查全过程留痕、证据全程固定，为监管执法提供充足依据。连续三年全市医保现场检查总处理率达到95%以上，违规问题实现闭环处置。同时出台《吕梁市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则》，联合市公安局出台《防止利用死亡人员身份享受医保待遇工作机制（试行）》《参保人员意外伤害核查办法（试行）》，不断健全完善基金监管长效制度建设。

“三类能力”实现监管惠民双向赋能

在市第一人民医院透析室里，患者李先生正在接受透析治疗。“刚确诊了尿毒症后，一家人都发愁治疗费，不得不四处筹钱，现在有医保托着，每年只需负担几千块钱，我心里踏实多了。”李先生的感慨，是我市万千参保群众享受医保红利的真实写照。

医疗保障事关群众身体健康与民生福祉，是守护百姓安康的坚实“安全网”，更是稳住民生幸福的关键“压舱石”。多年来，我市持续聚焦医保民生领域，不断优化政策、升级服务、强化保障，全方位提升医保保障、支付、竞争能力，让惠民红利精准落地、直达民心。

持续夯实医保保障根基，不断拔高民生保障底线。我市通过盘活医保结余基金、规范基金使用流程，严格落实基本医保、大病保险、医疗救助三重保障制度，将监管追回的结余基金全部用于提升群众医保待遇。目前，全市医保基金已连续四年结余超5亿元，为医保政策落地、待遇升级筑牢资金底气。为进一步减轻慢性病患者就医负担，自2023年7月起，全市统一上调45种城乡居民门诊慢特病医保报销标准，报销比例从60%提升至70%，部分病种年度支付限额最高上调3倍。同时，对恶性肿瘤门诊治疗等38个常见病、重大病病种实行免复审便民政策，累计惠及15.14万名慢特病患者，每年可为群众减轻医药负担超亿元。

在夯实保障基础的同时，持续优化医保支付服务，让医保服务更便捷、更贴心。针对农村尤其是偏远乡村医保支付不便的问题，我市引入专业技术团队，依托市级医保便民公共服务平台，创新开发村级医保移动服务端口，打通村级医保服务“最后一公里”。“自从村卫生所接入了医保便民公共卫生服务平台，老百姓一般医保内常用药都可以买到，现场就可以用医保直接结算。对于村里行动不便的老年人来说方便多了。”离石区滨河街道办王家庄村卫生所村医郝慧平说。

目前，全市2628个村卫生室已全部接入医保移动中台，成为全省首个实现村级医保终端支付、移动支付全覆盖的地市，切实让农村群众在家门口就能享受高效便捷的医保服务。截至2026年5月底，我市医保结算达132万人次，医保支付（统筹支付）3248.51万元。

依托数字赋能，我市筑牢医保基金安全防线，提升医保行业核心竞争力。依托全省唯一的“天河二号”超级计算中心和国A认证华为山西（吕梁）大数据中心和超万座5G基站，为医保智能化监管、数字化转型提供了强劲的支撑。汇聚两万余个开发者团队，成功引进华大基因、执信医疗、360集团、CMA实验室等一批优质数字医疗企业落地扎根，持续完善数字医保产业生态。过硬的数字产业实力让吕梁数字经济产业园跻身全省五强，获评首批“山西省数字经济示范园区”，为医保服务智慧升级、精准监管、提质增效注入了源源不断的数字动能。

从“人工筛查”到“智能预警”，从“事后追溯”到“事前防控”，我市以科技赋能医保监管创新，不仅为医保基金装上“智慧眼”，更用“数据跑路”换“群众省心”，让每一分“救命钱”都花在刀刃上。“市医保局将积极落实全民参保长效政策机制，加强集采药品耗材配送使用监测，深入开展医保领域突出问题专项整治工作，使患者能够享受到真实优质的医疗保障服务。”市医保局局长李平表示。