□ 解德辉 王雪辉

医保基金是国家保障城乡居民和城镇职工依法享有基本医疗保障的专用基金，安全管控医保基金支付是医疗保障部门的重要职责。去年以来，市医疗保障局坚决贯彻习近平总书记关于“医保基金是人民群众的‘看病钱’‘救命钱’，一定要管好用好” 及“要坚决查处医疗机构内外勾结欺诈骗保行为，建立和强化长效监管机制”的重要讲话精神，持续深化医疗保障制度改革、不断强化基金监管为重点，通过强化督查问效、深化医保改革、聚焦问题导向、建立长效机制等举措，坚持监管与服务并举，发展与改革并重，严厉打击欺诈骗保行为，严格控制基金不合理支出，维护了全市医保基金安全运行，取得了阶段性工作成效。

强化督查问效，坚决打击欺诈骗保不法行为。集中开展“打击欺诈骗保，维护基金安全”宣传活动。市县医保部门采取集中宣传与常态化宣传相结合的方式，通过散发宣传折页、张贴海报、LED电子屏滚动播放动漫片、电视新闻报道、微信公众号推送、定点协议单位悬挂宣传横幅标语等活动，多形式、多渠道对定点机构和公众进行舆论引导和正面宣传，积极营造全社会共同关注、共同参与打击欺诈骗保的良好氛围。今年以来，累计散发宣传资料25万份/条，接受群众咨询10万余人次。大力开展“打击欺诈骗保，维护基金安全”专项治理。利用“双随机”检查、飞行检查、抽查复查等手段，加大对辖区内医保定点医药服务协议机构欺诈骗保行为的监督检查力度，在监督检查全覆盖基础上，组织交流指导检查组，开展“回头看”大检查，并及时安排部署，以医保经办机构、定点医药机构为重点，分类推进两类机构医保违法违规行为专项治理，先后开展自查自纠、县级监督检查、市级抽查复查，强化外部监管与内控管理相结合，去年以来，全市组织开展对两定医药机构检查5634家（次），处理违约违规单位1454家（次），暂停协议263个，解除协议20个，行政罚款159个，约谈整改248个，媒体公开曝光64个，追回基金2182.27万元，目前尚有1000多万元基金元正在追缴中。

深化医保改革，不断提升基金监管控费能力。运用信息化手段实现智能监控。针对定点医药机构基金使用情况，累计开展摸排筛查异常问题线索53094条，分类进行专项核查处理。今年9月份，依托“吕梁通”APP等手机应用终端，搭建医保门诊慢性病服务平台，实行慢性病处方电子化管理，对于审核发现的违规问题，按照慢病责任医师考核管理规定、两定协议对责任医师、医药机构进行处罚。10月份，全市药品鉴证核查数据平台正式落地试运行，实现了医保管理机构对药品的全程追溯和监控。深化医保支付方式改革。严格落实医保待遇支付兑现政策，强化县级医疗集团打包付费，县级医保经办机构与13个县级医疗集团全部签订了医保总额预算打包付费协议，全市打包预算总额为80591.9万元。同时积极推进按人头和按病种付费等医保支付方式改革，挤出医疗费用不合理水分，在三甲医院实行了100个单病种付费。目前，积极筹划DRGs医保支付方式。开展药品耗材集中带量采购。通过带量采购、以量换价，有效降低医用耗材价格。认真落实完善了国家第一批、第二批、省首批集中带量采购任务，迄今，全市首批医用耗材集中带量采购留置针和一次性精密过滤输液器已完成118.5万元，仅此一项全年共可节约医保基金1210万余元。目前，吕梁、太原、晋中、忻州等中部地区4市正在联盟组织开展第二批集采。

聚焦问题导向，大力整治扶贫过度医疗行为。聚焦脱贫攻坚国考、省考、专项巡视、督查、审计等反馈问题，建立四个台账，逐项进行整改，逐一销号清零。严格整治“健康扶贫政策‘层层加码’问题”，采取“点办理”和“批处理”相结合的方式，扎实做好建档立卡贫困人口“基本医疗有保障”工作，各县市区自行出台的地方性过度医疗保障政策措施，全部清理纠偏纠正。严格整治扶贫领域“定点医疗机构过度医疗行为问题”。建立医疗保障扶贫领域过度医疗负面清单，规范协议医药机构医药服务行为，严查分解收费、过度医疗、挂床住院、串换药品、伪造虚假票据报销、冒名就医等违法违规行为，严厉查处各类欺诈骗保违法违规行为，过度保障、“吊高胃口”、拔高标准的现象得到有效遏制，确保了医保基金安全。

建立长效机制，构建医保基金监管新格局。定期进行基金运行分析及警示通报。针对基金使用大幅增加提出对应整改目标和要求。市县两级医保部门根据需要对定点医药协议单位负责人进行集体约谈，对照定点服务协议条款自查自纠自我规范约束，切实履行主体责任，杜绝欺诈骗保行为发生。建立举报奖励机制。市医保局与市财政局联合出台《吕梁市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则》，细化违规行为及奖励办法，明确打击欺诈骗保举报受理、交办、转办、查处、反馈等工作流程，鼓励群众举报医药机构欺诈骗保违规行为，打造打击欺诈骗保社会共治新格局，今年已发放2笔举报奖励金。建立部门联动机制。由医保部门牵头，联合卫健、市场监管、公安等部门，成立了打击欺诈骗保专项行动局际领导小组，建立健全了基金综合监管协调机制和“一案多查”“一案多处”制度，形成齐抓共管、联合惩戒的医疗保障基金监管长效工作格局。建立社会监督机制。在全市范围公开聘请48名（包括人大代表、政协委员、新闻媒体记者）医保基金社会监督员，组建社会监督员队伍，确保了社会各界和参保人员对医保基金监管工作的知情权、参与权与监督权。