本报讯（记者 张娟娟） 2023年以来，我市聚焦与群众密切相关的医保报销环节，以加强医保信息化为抓手，深化智慧医保建设，充分利用“大数据+人工智能”信息化技术，积极推动医保基金数智化监管、医保经办数智化服务，取得显著成效。

智慧医保审核全覆盖。引进科大讯飞、清华专家团队，成立吕梁清华讯飞联合实验室，建成全国首家三医联动全量医疗大数据中心，开发出全国领先的人工智能全病案医保审核系统、医保人工智能门诊处方审核系统，与1780家定点医药机构互联互通，实现全流程监控赋能非现场监管及由事后监管向事前事中监管转变。对全量医保、医疗大数据进行人工智能分析，由过去的专家飞检抽查（比例不足1%），转变为机器实时筛查（比例100%)，每份病历审核耗时不到0.1秒，线上实时智能审核分析，警示可能存在的违规风险，有效减少医疗机构违规行为。线下医保部门根据筛查结果，及时下发《可疑问题月度分析报告》《违规违约问题清单》等，监管效能较人工抽查式提升7倍以上，有效破解了医保审核人力不足、能力不足，医保基金监管不及时、不精准等难题。

智慧医保监管全流程。在全国首创以国家医保信息平台智能监管子系统为核心，三医联动协同发展平台、循证医保鉴证核查平台、住院行为智能监控平台为支撑的“一系统三平台”监管体系，上线以来共审核病历52.8万余份、门诊处方1700万余张，发现异常病历36.7万余份、异常处方235万余张，共涉及医疗费用2.86亿元（其中，住院病人病历类1.92亿元；门诊处方类0.94亿元）。循证医保鉴证核查平台核查药品4642.67万件，金额17.76亿元，发现异常结算药品289.19余万件，核实并拒付违规费用756.28万元。平台上线以来，全市医保23类违规问题涉及金额显著减少，创新做法得到国家、省医保局高度肯定。

智慧医保服务“村村通”。为有效解决村卫生室医保结算难题，我市利用智慧医保将医保服务下沉至村，与东华软件公司合作，通过移动互联网+医保综合业务服务终端方式，结合科大讯飞人工智能语音、OCR图像识别等先进技术手段，建成市医保便民公共服务平台，包含医保诊疗结算、医保协管服务、医保自助服务、医保便民决策等模块，为村医和参保群众提供诊疗、购药的医保联网结算服务，让群众享受到最便捷的医保服务，推动实现“小病不出村、报销少跑路”。终端支持人脸识别、医保电子凭证、身份证、社保卡多种方式进行身份认证，对于身体不便人员还可由村医携带终端上门服务，参保居民足不出村就可兑现门诊统筹、两病报销待遇。截至2023年11月底，完成医保结算8.65万人次，医疗费用481.97万元，医保支出286.01万元。新华社《内部参考》专题报道《山西吕梁探索打通偏远农村医保服务末梢》的做法。

智慧医保线上便捷办。全省率先实现异地就医结算自助备案线上办理，首家通过慢特病门诊异地结算测试验收，全面实现住院、普通门诊、药店购药、门诊慢特病异地就医直接结算县域可及。将全部定点机构纳入异地就医直接结算服务平台，实现异地就医直接结算定点医药机构全覆盖。截至2023年11月，全市异地就医直接结算12.72万人次。全市医保电子凭证结算率达56.61%，居全省第二；市人民医院、山西省汾阳医院、柳林县人民医院、汾阳市人民医院已实现医保移动支付，患者通过手机或自助服务终端，即可完成门诊挂号、领取报告、费用结算等流程。此外，上线医保网上大厅服务功能，让参保群众可自助办理医保信息查询、药品目录查询、异地就医备案、灵活就业参保登记、个账清退等30多项业务，让群众感受到医保服务有温度有速度更有便捷度。