□ 本报记者 冯海砚
医保基金说白了就是老百姓的“救命钱”，必须管好用好，最大程度地发挥其应有的作用。医疗保障部门在提高医保基金使用效率的同时，更大的责任在于监管，也就是要看住医保基金“大水池”，守住群众看病“救命钱”。
2019年3月11日，离石区医疗保障局挂牌成立，不足一年的时间，医保基金监管工作取得显著成效，得到了全市医疗保障系统的一致认可，靠的是什么？靠的是监管领域扩大化、警示教育常态化、考核管理制度化。
监管领域拓宽，监管力度加大
医疗保障基金包括职工基本医疗保险、居民基本医疗保险、生育保险、医疗救助等专项基金，是在各项医保制度下管理和运营的。我市医疗保障系统改革与发展，不仅有效缓解了全市大病患者和困难群体的医疗费用负担，而且对提升全市人民健康水平、促进吕梁经济社会发展、助力脱贫攻坚、推进“健康吕梁”建设发挥着重要作用。
目前，离石区有“两定”机构49家，其中，协议定点医疗机构35家，定点零售药店14家，参保人员达22万人。2019年，离石区征缴医保基金为1.87亿元，共支付基金1.38亿元，支付比例达到73.79%，基金运行趋于平稳。
针对监管领域扩大化、监管形势复杂等实际情况，离石区医疗保障局连续开展“打击欺诈骗保”专项行动。活动开展以来，对“两定”机构实行检查和整治“双覆盖”，共处理违规医疗机构28家，其中约谈28家、限期整改25家、通报批评12家、暂停医保服务14家、解除定点协议1家，处理违规零售药店13家,累计追回医保基金576388.2元。
结合不同的监管对象多发、高发的违规行为特点，该局多次分析研判，靶向精准施策、聚焦重点难点，分类排查打击，积极采取应对措施。对产生医保费用多的零售药店，重点检查是否存在不依照处方调剂、串换药品、套取现金等违规行为和违规使用社保卡的行为。监管过程中，现场抽查社保卡消费记录和进销存数据、销售流水、医保计费数量比对，用数据做支撑；重点查处基层医疗机构挂床住院、串换药品、耗材和诊疗项目违规收费等行为；采取明查暗访的方式，对民营医院进行突击检查；对离石区人民医院，从住院人次、住院总费用、医保基金次均费用、平均住院天数等多个指标开展住院费用分析。同时开展高值辅助用药、医用耗材、大型设备检查和治疗申报金额、使用频次分析的检查。
从这些数据和常规做法不难得出结论，离石区医疗保障局打击欺诈骗保的责任进一步加大，监管领域在拓宽，监管力度在加大，维护医保基金安全的重要性也愈加凸显。
强化警示教育，提升服务水平
如何守好基金，如何规范基金使用渠道、使用流程，核心的问题是如何管好人。
从思想上筑牢“加强基金监管，维护基金安全”的防线，是离石区医疗保障局在监管基金工作中的一项“硬规矩”“铁纪律”。全局上下深刻认识党建工作对推进医保改革起着决定性作用，始终把加强党的领导贯穿于医保改革和各项业务工作的全过程。借助“改革创新、奋发有为”大讨论活动、“不忘初心、牢记使命”主题教育，坚持把思想政治建设摆在首位，引导全体党员干部职工树立服务意识、抓实廉政自律，坚决做到不碰红线、不动歪念、不乱作为。
在日常的警示教育中，始终把上级精神的学习传达贯彻、落细落深，坚持做到传达精神不减量，贯彻学习不走样。结合医保民生工程的特点，深入开展“三服务”。以提高医保工作人员业务水平为目标，开展“医保业务大练兵”，将现阶段医保业务中存在的18个疑难问题进行梳理，通过党员领导干部自领课题并于每周二学习例会上进行讲解的方式提高全局工作人员的业务水平；聚焦人民群众最关心的报销速度慢、慢性病办理速度慢等涉及到切身利益的问题，开展“医保经办业务百日攻坚行动”，将报销资料、慢性病申请资料等进行任务分解，责任到人，仅仅用了3个月时间将资料全部进行审核，已于去年12月底实现全部“清零”。
警示教育的强化震慑的是人的思想意识，服务水平的提高规范的是人的业务水准，只有解决了这两个层面的问题，才能从根本上筑牢医保基金监管防线。
完善协议管理，健全考核机制
监管靠什么？靠技术靠人，终归到底需要一套完善健全的考核管理制度来约束。
离石区医疗保障局在完善协议管理中，根据省、市两级医疗保障部门的服务协议，结合自身实际情况，修订完善了《离石区医疗保障服务协议》。服务协议分限期整改、暂停医保支付、拒付医保基金、拒付医保基金并处违约金、中止协议、解除协议等六个层级，并对“两定”机构进行分级处理。与此同时，进一步完善档案管理，真正实现了“一个机构一本卷宗”。档案资料中无论是详细内容还是基本情况介绍，细化到了机构基本信息、证件、违规证据、约谈记录、整改通知书、整改报告、处理意见书，形成完整的证据链等。
资料的完善、协议的规范，离不开最终的考核管理制度的制约和裁定。离石区医疗保障局第一时间修订出台了《离石区“两定”机构协议管理考核实施办法（暂行）》，考核过程中，坚持日常考核和年度考核相结合，对“两定”机构分级管理。
日常考核根据专项检查、抽查、飞行检查的相关情况和整改情况对相关医疗机构进行打分；年终考核邀请全市医疗行业、卫健部门专家共同参与。其中日常检查占60分，年终考核占40分。
对“两定”机构的年度考核实行信用等级制，共分为A、B、C、D级，其中，初次评定前均为C级。考核等级为A的，续签服务协议时，直接续签；考核等级为B、C的，责令限期整改，合格后，予以续签；考核等级为D的，解除服务协议，三年内不得申请定点。与此同时，积极探索建立健全严重违规“两定”机构、医保医师和参保人员“黑名单”制度，进一步推动将医疗保障领域欺诈骗保行为纳入诚信管理体系，通过建立失信惩戒制度，夯实基金监管基石。
监管只是手段，总的目的是如何更好地看好基金“大池子”，守好“救命钱”。“在今后的工作中，离石区医疗保障局将持续升级监督手段，创新改革医保管理方式，推进医保支付方式的改革，通过‘云结算’、设立专家库，聘请监督员等举措，加大打击力度，优化服务水平，深化医疗、医保、医药改革联动，让群众应享尽享医保改革红利。”该局局长居伟这样说道。